Complications spécifiques

(Section plus technique… pour les chirurgiens)

* Post-ostéotomie en Chevron

1. Éviter une ostéotomie qui s'oriente un peu trop distalement de médial à latéral.

Non seulement l'ostéotomie est difficile à réduire car elle tend à allonger le 1e métatarse, mais elle a tendance à se redéplacer à sa position initiale. Donc elle doit être parallèle à l'axe transverse du pied, et non perpendiculaire à l'axe du 1e métatarse. Mais si elle est très légèrement orientée un peu proximalemment, de médial à latéral, le raccourcissement sera minimal, et la translation sera plus facile avec moins de chance redéplacement.

Ici le trajet de l'ostéotomie est trop orienté distalement de sorte qu'elle s'est déplacée après la chirurgie. Le trait doit être perpendiculaire à l'axe du pied et non à l'axe du 1e métatarse. Si le 1e métatarse est long, on peut même le diriger quelque degré caudal. Dans ce cas il est encore plus facile d'avoir une bonne translation de la tête.

2. Nécrose avasculaire de la tête métatarsienne (AVN)
(manque de circulation artérielle dans la tête métatarsienne, pouvant causer une destruction partielle de celle-ci) Cette très rare complication est dans la littérature classique possible après une ostéotomie métatarsienne distale associée à un relâchement simultané des tissus mous latéraux. Jusque dans les années 1990, procéder à cette double chirurgie était une hérésie. Depuis plusieurs études ont démontées que cette condition est très rare ( moins de 1 %) lorsqu'une ostéotomie distale est combinée à un relâchement latéral, en autant que le "stripping" ne soit pas trop extensif).
Cependant lorsque la complication survient elle peut être catastrophique et nécessiter une chirurgie salvatrice ( fusion ou arthroplastie)
Donc mieux vaut mieux être prudent; si un relâchement des tissus mous latéraux devient une nécessité après une ostéotomie distale, un meilleur choix aurait été une ostéotomie proximale du 1e métatarse.

Suite à ces études optimistes, dans les années 90, j'avais ajouter de façon assez régulière un latéral relâchement (limitée à la zone adjacente à la 1e MTP), ce qui permettait d 'élargir les indications d'ostéotomies distales, sans avoir à faire une ostéotomie proximale. Durant cette période, aucune complication particulière, si ce n'est que sur les RX on notait de façon transitoire une certaine ostéopénie mouchetée qui disparaissait complètement avec le temps. Ceci est d'ailleurs corroboré dans plusieurs études récentes. Cependant après environ 300 chirurgies en chevron associé à ce relâchement latéral, un cas franc d'AVN symptomatique de la tête métatarsienne survint environ 1 an après la chirurgie…Donc depuis l'an 2000 je suis revenu à des critères plus strictes. Bien que cette condition soit rare, rien ne sert de risquer cette complication en élargissant nos indications. Si une ostéotomie distale( sans relâchement latéral) risque de ne pas complètement corriger l'Hallux Valgus, mieux vaut passer d'emblée à une ostéotomie proximale (en croissant, Ludloff, Scarf, etc.), qui permet d' ajouter en toute sécurité un relâchement latéral.

* Post-ostéotomie de Mitchell

La post-ostéotomie de Mitchell est la technique qui peut donner le plus de complications si tous les critères ne sont pas réunis. Mieux faire une ostéotomie proximale, si on ne maitrise pas parfaitement tous les détails subtils.

1. Mal-union : Déplacement en dorsi-flexion

Ici, cette patiente avait été opéré ailleurs par ostéotomie de Mitchell bilatérale. Malheureusement des deux ostéotomies ont consolidées en dorsi-flexion. Résultat l'orteil ne touchait pas à terre avec douleurs persistantes et difficulté à se chausser.

J'ai du procéder à une nouvelle ostéotomie à biseau ouvert dorsal avec greffe osseuse ( Bilatéral). Donc mieux vaut prévenir et fixer ces ostéotomies de Mitchell pour éviter ces complications.
. 2. Mal union: déplacement en planti-flexion
Ici le déplacement s'est fait dans le sens inverse. Ceci cause une hyper-extension MTP avec flexion secondaire de l'inter-phanlangienne.

3. Déplacement médian

4. Retard de consolidation

Dans de très rares cas (non fixés), l'ostéotomie peut pendre un peu plus de temps à consolider. Ce cas effectué il y a plusieurs années s'est consolidé spontanément à 11 semaines. Je n'ai aucun cas de non-union«à date.
5. Métatarsalgie
Ceci est particulièrement fréquent. Surtout si le chirurgien pratique ce type d'intervention ( Mitchell, avec racourcissement du 1er métatarse) peut importe la longueur des autres métatarses !

Donc cette ostéotomie (de raccourcissement) ne doit pas être pratiqué sur un métatarse qui est déjà court (par rapport aux métatarses adjacents) car comme dans l'exemple-ci, la personne présente après chirurgie une douleur importante au niveau de la tête du 2e métatarse de fait que tout le poids est transféré sur celui-ci qui est relativement trop long.

Dans cet exemple il faut remonter et raccourcir non seulement le 2e méta., mais aussi le 3e (qui lui aussi est relativement long par rapport au 4e… car autrement le transfert de poids se ferait sur le 3e métatarse. Il est d'importance capitale de respecter l'harmonie de longueur des métas. Donc, mieux vaut planifier d'avance.

* Post-ostéotomie en Croissant (Mann)

L'ostéotomie en Croissant de Roger Mann, bien qu'elle permet de bonne correction, la fixation rigide est parfois difficile, de sorte que quelque cas peuvent se déplacer en postopératoire.

Dans ce cas ci l'angle Inter 1-2 Métatarsien était de 20 ° en préopératoire. À la chirurgie un angle d'environ 10 ° fut atteint.
Cependant celle-ci s'est déplacée partiellement et à la consolidation avec un angle de 14 ° .

C'est pourquoi je préfère maintenant une Ostéotomie de Ludloff-Myerson qui corrige tout autant, mais permet une fixation plus rigide.

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