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S'occuper des ses oignons!

Complications générales

  • Infection : Dans les chirurgies électives d'Hallux Valgus (excluant les chirurgies du pied chez les diabétiques) , cette complication très rare s'il n'y a pas de broche. Sur plus de 2,500 cas, je n'ai drainé que deux abcès. Et 5 cas ont présenté une petite cellulite. Ils avaient une petite broche qui ressortait de la peau. Tous ces cas ont répondu facilement aux antibiotiques. Durant la première semaine après une chirurgie, un Hallux valgus opéré peut confondre plusieurs médecins qui peuvent penser à tort qu'il y a infection. Le pied est douloureux, oedematié, rouge et chaud or ces signes sont habituels après cette chirurgie ; mais ils sont les mêmes qu'une inflammation ou une infection ! Donc mieux vaut rejoindre son chirurgien qui a l'expérience de ceci. De toute façon une infection de plaie ne survient généralement pas avant 4 ou 5 jours après la chirurgie.

    S'il y a une broche qui ressort de la peau, l'incidence d'infection est plus élevée (environ 1% à 2%), lorsqu'il a infection celle-ci survient généralement vers la 3e semaine. Donc si un écoulement survient, une nouvelle douleur qui débute, une rougeur qui augmente : il faut rejoindre son chirurgien pour que la broche soit enlevée, et débuter un antibiotique (par la bouche). Tous les cas ont répondu avec ce traitement sans infection osseuse. Bien qu'une infection osseuse puisse être possible, chez les patients non-diabétiques ceci est très exceptionnel. Si vous accrochez par mégarde votre broche et qu'elle ressort plus qu'avant : ne pas la repousser vers l'intérieur ! avisez votre chirurgien.

  • Mal-union : (guérison de l'os en mauvaise position). L'incidence de ceci est variable, mais est plus fréquente lorsque l'ostéotomie n'est pas fixée adéquatement, ou que la patiente a de l'ostéoporose.
  • Cicatrices adhérentes : ceci survient à l'occasion surtout à la partie proximale de l'incision où la peau est un peu plus mince. Pour libérer ces adhérences il est utile de faire un massage quotidien de la cicatrice avec de la vitamine E ( prendre une gélule de 400 U que vous perforez et massez la cicatrice avec cette huile.

  • Raideur (capsulite) : La raideur articulaire dans les premiers mois postopératoires est chose usuelle. Cependant dans la très grande majorité des cas, après un bon programme d'exercice à domicile, la grande majorité des patients récupèrent presque complètement leur mobilité préopératoire (pour les formes légères à modérées), car dans les formes plus avancées, il existe déjà une perte de mobilité avant la chirurgie. Cependant certains patients (environ 3 à 5%) développent une certaine forme de fibrose interne avec adhérences(ie. Ils forment trop de «cicatrices internes», de telle sorte que l'articulation reste longtemps moins flexible. La très grande majorité de ces patients s'ils sont orientés rapidement en physiothérapie (kinésiothérapie), avec possiblement une à deux injections cortisonée, verront leur mobilité articulaire s'améliorer graduellement à un niveau très acceptable. Il existe de très rares exceptions où la mobilité articulaire restera réduite de façon permanente. ( Moins de 1 sur 200)Ici le rôle d'injection de « cortisone synthétique » est de réduire la fibrose, car la cortisone outre son effet anti-inflammatoire, réussit à « briser » les liens croisés entre les fibres de collagènes, responsable de cette fibrose « exagérée » dans ces cas. Ceci est d'importance primordiale ; certains patients ont une peur non raisonnée des effets secondaires « qu'ils ont entendu parler de la cortisone »… La cortisone prise en comprimés de façon régulière a certes des effets nocifs sur les os, les tendons, etc.; cependant dans plusieurs cas comme ici, lorsque administré par un professionnel et de façon parcimonieuse, les effets bénéfiques peut être considérable par rapport aux risques. Car à ce niveau il n'y a presque qu'aucun risque négatif significatif (par opposition à des infiltrations près des tendons majeurs.

  • Cicatrices hypertrophiques : Trois  cas seulement.

C'est très rare et n'est pas relié à la technique chirurgicale en soi. Certaines personnes cicatrisent mal.  Certaines parties de la peau sont plus fréquemment le site de ces cicatrices hypertrophiques ( épaule, peau sternale). Le pied est rarement affecté ( à l'occasion une petite partie de la cicatrice est affectée).
Une forme sévère particulière se nomme kéloïde. Ici la cicatrice est nettement plus volumineuse. Cette forme est plus fréquente chez les Noirs ( comme le sont aussi les cicatrices hyperpigmentées). Si cette condition survient, une injection cortisonnée intra-cicatricielle peut aider, tout comme une compression mécanique externe: Cicacare. 
Normalement  la cicatrice qui est en regard de la « bosse» de l'Hallux Valgus est rarement visible avec le temps. Notez que mon incision pour les Hallux valgus est dans le plan mid-dorso-plantaire juste en regard de l'oignon . Certains chirurgiens font leur incision plus dorsalement, de sorte qu'ellle est souvent moins esthétique. (surtout pour les Latino et les noirs qui ont tendance à faire des cicatrices plus foncées. Durant la première année après la chirurgie, évitez d'exposer vos cicatrices au soleil ou aux Ultra violets des salons de bronzage. Il faut appliquer un écran solaire total sur les cicatrices durant la première année ; sinon le risque est d'avoir des cicatrices brunâtres visibles est augmenté.
  • Métatarsalgie : (douleur au niveau des têtes (une ou plusieurs) métatarsiennes adjacentes au 1e métatarse.) Tout raccourcissement du 1e métatarse par rapport aux métatarses adjacents peut engendrer une métatarsalgie. Donc en présence d'un 1e métatarse court, il faut tout faire pour ne pas le raccourcir. Même comme dans les stages avancés il existe fréquemment un affaissement du 2e métatarse avec métatarsalgie préopératoire, il est donc préférable d'adresser ce problème simultanément à l'Hallux valgus. Autrement l'Hallux valgus sera corriger, mais la métatarsalgie risque d'augmenter ! Cependant lorsque le type d'Hallux Valgus est bien évalué avant la chirurgie et que la chirurgie «adéquate » appropriée à ce cas particulier est effectuée, le risque est plus faible. Il est possible qu'une métatarsalgie transitoire puisse survenir en postopératoire et ceci peut être traité avec un support métatarsien.
  • Important de noter:   que la chirurgie pour hallux valgus peut corriger ce qui est présent au temps de la chirurgie. Cependant la majorité des ces gens avec Hallux valgus  et une certaine laxité ligamentaire qu'ils soient ou non opérés auront une déformation graduelle de leur pied, avec affaissement des autres métatarses, orteils marteaux, voire même des névromes de Morton avec le temps. Donc une chirurgie pour Hallux Valgus ne prévient pas les autres problèmes qui peuvent survenir éventuellement.
  • Je répète... une chirurgie pour hallux valgus ne prévient pas les autres problèmes qui peuvent survenir éventuellement.

Support métatarsien.
  • Hématome- saignement-déhiscence de la plaie : Aucun cas d'hématome qui a nécessité un drainage. Cependant il est beaucoup plus fréquent d'avoir un petit degré de saignement. En aucun cas ceci est dangereux. Cependant il faut résister à la tentation de changer son pansement avant 48 heures ! Le petit saignement s'arrêtera toujours si vous garder le pansement (à l'occasion vous pourrez le renforcer, en ajoutant une compresse et mettre un nouveau bandage élastique). Cependant si le pansement au complet est enlevé dans le premier 24 heures chez ceux qui ont le sang clair, un petit saignement pourrait reprendre. Je ne vous conseille donc pas d'enlever le pansement initial avant 48 heures. Après 48 heures chez ceux qui auraient saigné un peu plus, il est alors préférable de changer le pansement avant la dizaine de jours selon la technique habituelle, car l'humidité généré a tendance à macéré un peu la peau, et le sang séché au pourtour cartonne le pansement est peut être à l'origine de pression désagréable pour le patient. Sur les feuilles remises il y a un numéro de pagette pour nous rejoindre, en tout temps. Nous vous conseillerons s'il faut changer le pansement avant la date présumée si vous êtes dans le doute..

    Dans certains cas, mieux vaut retarder la date où nous procédons à l'ablation des sutures, pour éviter la déhiscence (ouverture) de la plaie. Ceci est plus fréquemment le cas chez ceux qui prennent de la Prednisone (Cortisone par la bouche) pour traiter l'arthrite Rhumatoide entre autres. De toute façon lorsque nous enlevons les sutures, nous mettons des diachylons de rapprochement pour quelques jours. Ceux qui ont un œdème assez important ou un certain degré d'hématome, ou qui ont tendance à avoir des déhiscence (ouverture) de leur plaies après chirurgie, ou prennent de la cortisone, au lieu d'enlever leurs Stéri-Strips 3 à 4 jours leur installation, il serait préférable d'attendre au moins 7 jours avant de les enlever.

  • Récidive : (Hallux valgus qui revient avec le temps) Ceci est exceptionnel avec les techniques d'ostéotomies actuelles. Cependant si le chirurgien ne fait que « limer» l'Éminence médiale (la bosse) et rattacher la capsule, la chance de récidive est élevée. De plus si un traitement pour une forme légère est faite pour une forme sévère, la récurrence est probable. Il est donc très important que le traitement soit adapté à la forme à traiter. En ce qui concerne les orteils marteaux, la sub-luxation persistante après la chirurgie est beaucoup plus fréquente, ici la «mémoire élastique des tissus» qui est très forte si la déformation date depuis longtemps. Ceci est un argument à intervenir plus précocement, lorsqu'un Hallux Valgus s'accompagne d'un orteil marteau.

  • Phlébite profonde : Extrêmement rare ; 4 cas (sur plus de 2,500). Tous ces cas sauf un furent opérés à l'hôpital sous anesthésie générale ou rachidienne . Il s'agissait de phlébites profondes sous le genou. Un cas avait déjà un antécédent de phlébite profonde et l'autre prenait des contraceptifs oraux. Un cas la phlébite est survenu 1 mois après la chirurgie et il n'est pas clair qu'il y ait un lien avec la chirurgie. Comme toutes les chirurgies sont maintenant sous anesthésie locale (régionale : bloc de cheville) , et que les patients sont immédiatement ambulants après la chirurgie, un seul cas de phlébite est survenu avec cette technique, ce patient était resté complètement immobile durant les trois premières journées postopératoires... Dans mes recommandations préopératoires, je mentionne que pour plus de sécurité il est préférable de ne pas prendre de contraceptif oraux le mois de la chirurgie. En ce qui concerne ceux qui ont des antécédents significatifs de phlébites profondes, une prophylaxie (empirique) Fragmin(Daltéparine sodique) 5,000 Unités sous-cutané une fois par jour pour 7 jours. De toute façon le meilleur moyen préventif est de bouger ! activer la pompe veineuse en bougeant les orteils et la cheville.

  • Algodystrophie sympathique reflexe (ADSR)  = SDRC type I (Syndrome de  Douleur Régionale Complexe extrêmement rare qui peut survenir après n'importe quelle chirurgie ou traumatisme même mineur. Cette complication est plus fréquente lors des chirurgies de la main que du pied. Elle déborde du site local de la chirurgie et toute la région (pied cheville) devient sensible et douloureux, une raideur articulaire et des changements vaso-moteurs : hypersudation locale, changement de couleur de la peau . Il y a toute une variété de forme, la capsulite pourrait représenter une forme très bénigne d'ADRS allant aux formes très sévères. J'ai eu 2 cas  d'ADRS  et d'intensité modéré à sévère. Un  qui s'est résorbé avec le temps, alors que l'autre a conservé des séquelles ( surtout une ankylose persistante)Voir le lien suivant : http://www.kine-services.com/kine-services/patho/algo.htm

  • Nécrose cutanée : perte cutanée (après la chirurgie) 1 seul cas sur plus de 2 500… Il s'agit ici d'un homme, sans facteur de risque particulier. Après exérèse de l'escarre, celle plaie a guérit sans greffe cutanée. (Normalement le facteur de risque est la cigarette pour la chirurgie des lambeaux ou la chirurgie esthétique )
Il s'agit ici d'un homme, sans facteur de risque particulier. Après
exérèse de l'escarre, celle plaie a guérit sans greffe cutanée.

En Conclusion , pour les complications générales

Les complications sont actuellement  généralement assez rares avec un chirurgien du pied expérimenté dans la fixation osseuse des ostéotomies.

Lorsqu'elles surviennent, elles sont généralement peu importantes et réversibles.
Certaines sont fonction de l'expérience du chirurgien (choix et technique de la chirurgie), d'autres sont dues aux caractéristiques inhérente au patient (ex.: fibrose) et d'autres sont imprévisibles malgré les meilleurs conditions et techniques possibles.

Je dirais que «lorsque la bonne technique est adaptée au bon patient, après une évaluation rigoureuse de tout le pied avant la chirurgie, et que le patient n'a pas d'expectatives «irréalistes» la probabilité de satisfaction après la chirurgie est très élevée, malgré les rares complications. Cependant plus la déformation date de longtemps, et qu'elle affecte d'autres métatarses et orteils marteaux, moins les résultats sont bons. Il faut être réaliste, car même un bon résultat ne vous donnera le pied de vos vingt ans.»

«Le problème fréquent au résultat optimal est le retard des gens à se faire opérer au temps idéal; trop de patientes attendent trop longtemps avant la chirurgie, de sorte que la chirurgie est plus extensive et les résultats ne sont jamais aussi idéaux que si la chirurgie est faite avant certaines déformations irréversibles»

Complications spécifiques

(Section plus technique… pour les chirurgiens)

* Post-ostéotomie en Chevron

1. Éviter une ostéotomie qui s'oriente un peu trop distalement ( de médial à latéral)
Non seulement l'ostéotomie est difficile à réduire car elle tend à allonger le 1e métatarse, mais elle a tendance à se redéplacer à sa position initiale.
Donc elle est perpendiculaire à l'axe transverse du pied,( mais pas à celui du 1er métatarse).  Si elle est très légèrement orientée un peu proximalemment, de médial à latéral) le raccourcissement sera minimal, et la translation sera plus facile avec moins de chance redéplacement.( Plus stable)
Ici le trajet de l'ostéotomie est trop orienté distalement de sorte qu'elle s'est déplacée après la chirurgie.
Le trait doit être perpendiculaire à l'axe du pied et non à l'axe du 1e métatarse
Si le 1e métatarse est long, on peut même le diriger de quelque degré caudal. Dans ce cas il est encore plus facile d'avoir une bonne translation de la tête.
   

2. Nécrose avasculaire de la tête métatarsienne (AVN)
(manque de circulation artérielle dans la tête métatarsienne, pouvant causer une destruction partielle de celle-ci) Cette très rare complication est dans la littérature classique possible après une ostéotomie métatarsienne distale associée à un relâchement simultané des tissus mous latéraux. Jusque dans les années 1990, procéder à cette double chirurgie était une hérésie. Depuis plusieurs études ont démontées que cette condition est très rare même après ostéotomie distale combiné à un relâchement latéral, en autant qu'il ne soit pas extensif).
Suite à ces études optimistes j'avais ajouter de façon assez régulière un latéral relâchement (limitée à la zone adjacente à la 1e MTP), ce qui permettait d 'élargir les indications d'ostéotomies distales, sans avoir à faire une ostéotomie proximale. Durant cette période, aucune complication particulière, si ce n'est que sur les RX on notait de façon transitoire une certaine ostéopénie mouchetée qui disparaissait complètement avec le temps. Ceci est d'ailleurs corroboré dans plusieurs études récentes. Cependant après environ 300 chirurgies en chevron associé à ce relâchement latéral, un cas franc d'AVN symptomatique de la tête métatarsienne survint environ 1 an après la chirurgie…Donc depuis 5 ans je suis revenu à des critères plus strictes. Bien que cette condition soit rare, rien ne sert de risquer cette complication en élargissant nos indications. Si une ostéotomie distale( sans relâchement latéral) risque de ne pas complètement corriger l'Hallux Valgus, mieux vaut passer d'emblée à une ostéotomie proximale (en croissant, Ludloff ou Scarf), qui permet d' ajouter en toute sécurité un relâchement latéral.

* Post-ostéotomie de Mitchell

La post-ostéotomie de Mitchell est la technique qui peut donner le plus de complications si tous les critères ne sont pas réunis. Mieux faire une ostéotomie proximale, si on ne maitrise pas parfaitement tous les détails subtils.

1. Mal-union : Déplacement en dorsi-flexion
Noter que les 1e orteils ne touchent pas à terre

Ici, cette jeune patiente avait été opéré ailleurs par technique de Mitchell. Ses deux ostéotomies : mal-union en dorsi-flexion… Avec douleur persistante et difficulté à se chausser.

J'ai du procéder à une nouvelle ostéotomie à biseau ouvert dorsal avec greffe osseuse ( Bilatéral). Donc mieux vaut prévenir et fixer ces ostéotomies de Mitchell pour éviter ces complications.

2. Mal union: déplacement en planti-flexion
Ici le déplacement s'est fait dans le sens inverse. Ceci cause une hyper-extension MTP avec flexion secondaire de l'inter-phanlangienne.

3. Déplacement médian

4. Retard de consolidation
Dans de très rares cas ( non fixés), l'ostéotomie peut pendre un peu plus de temps à consolider. Ce cas effectué il y a plusieurs années s'est consolidé spontanément à 11 semaines. Je n'ai aucun cas de non-union .

5. Métatarsalgie
Ceci est particulièrement fréquent. Surtout si le chirurgien pratique ce type d'intervention peut importe la longueur des métatarses !

Donc cette ostéotomie (de raccourcissement) ne doit pas être pratiqué sur un métatarse qui est déjà court (par rapport aux métatarses adjacents) car comme dans l'exemple-ci, la personne présente après chirurgie une douleur importante au niveau de la tête du 2e méta. de fait tout le poids est transféré sur celui-ci qui
est relativement trop long.

Dans cet exemple il faut remonter et raccourcir non seulement le 2e méta., mais aussi le 3e (qui lui aussi est relativement long par rapport au 4e… car autrement le transfert de poids se ferait sur le 3e métatarse. Il est d'importance capitale de respecter l'harmonie de longueur des métas. Donc, mieux vaut planifier d'avance

* Post-ostéotomie en Croissant (Mann)

L'ostéotomie en Croissant de Roger Mann, bien qu'elle permet de bonne correction, la fixation rigide est parfois difficile, de sorte que quelque cas peuvent se déplacer en postopératoire.

Dans ce cas ci l'angle Inter 1-2 Métatarsien était de 20 ° en préopératoire. À la chirurgie un angle d'environ 10 ° fut atteint.
Cependant celle-ci s'est déplacée partiellement et à la consolidation avec un angle de 14 ° .

C'est pourquoi je préfère maintenant une Ostéotomie de Ludloff-Myerson qui corrige tout autant, mais permet une fixation plus rigide


© Dr André Perreault Tél.: 514-387-3871 Courriel: