Hallux valgus sévère

Stade clinique III

(Ne se corrige pas passivement : contracture des tissus mous latéraux)

• Le premier orteil en pronation (rotation en plus de la déviation)

• Angle Hallux Valgus > 30 °

• Angle 1-2 inter-métatarsien > 14 ° (15)

• Luxation des sésamoïdes (le sésamoïde latéral est dans l'espace inter-métatarsien, et le sésamoïde interne a traversé la crista).

Principes de traitement

Relâchement des tissus mous latéraux (tendon adducteur, lig. Sésamoïdo-phalangien et lig. Suspenseur Métatarso-sésamoïde)
Ostéotomie basale du 1e métatarse (La seule façon de bien corriger lorsque l'angle 1-2 métatarse est élevé ›14 °)

Techniques principales d'ostéotomies basales

Ostéotomie en croissant (R. Mann)
Ostéotomie oblique (Ludloff- Myerson)
Ostéotomie de SCARF (Gudas-Weil-Barouk…)

Toutes ces ostéotomies sont associées à un relâchement des tissus mous latéraux

Relâchement latéral :

• Tendon Conjoint (distal à l'os)

• Ligament Suspenseur Métatarso-sésamoide (qui permet la relocalisation des sésamoïdes)

À moins de cas extrêmes :

• Il faut préserver le Ligament Latéral Métatarso-phalangien.

Ceci prévient une sur-correction et un Hallux Varus

Pour être bien sélectif techniquement, une incision additionnelle est faite dorsalement au niveau du 1e rayon.

OSTÉOTOMIE PROXIMALE AVEC PLAQUE LPS

Une bonne technique pour les gros Hallux Valgus avec un angle I.M. (inter-métatarsien) élevé est une ostéotomie à biseau ouvert. Ces plaque LPS viennent de la compagnie Arthrex)

En peropératoire, on voit le biseau ouvert du côté médial à la partie proximale du 1er métatarse. La plaque à bas relief ( Low Profile). Il y a un petit espaceur intégré à cette plaque de Titanium. Cet espaceur varie selon l'angle intermétatarsien à corriger.

Ici une vis Acutwist vient stabiliser le montage, évite la migration du segment distal, réduit le risque d'affaissement du biseau ( surtout en cas d'ostéopénie). Une petite greffe osseuse locale est placée dans l'ouverture du biseau.

. ATTENTION: Bien que c'est l'ostéotomie que je préfère maintenant pour les gros Hallux Valgus, celle-ci ne convient pas à tous. Premièrement il faut l'éviter dans les cas d'ostéoporose, car le biseau peut se refermer et l'on perdera la correction. Dans cette situation, bien que le séparateur reste à sa position, l'os cortical s'écrase. Deuxièmement, l'angle DMAA (l'angle de l'inclinaison articulaire du 1er métatarse) doit être pris en compte. Un angle élevé, fera pointer la première phalange vers le 2ieme orteil! Dans ce cas si l'on tient absolument à faire l'ostéotomie proximal, il faut faire une double ostéotomie (ajouter une ostéotomie distale pour corriger l'angle d'inclinaison), car même si on ajoute une ostéotomie phalangienne d'Akins, celle-ci ne pourra pas tout corriger. Troisèmement, il faut faire une relâchement des tissus mous en distal.

Ostéotomie en croissant ( Roger Mann)

C'est cette ostéotomie que je pratiquais il y a 15 ans.

Avec une scie en croissant, l'ostéotomie à 1 cm. de l'articulation TMT.

Fixée avec une petite vis canulée.

Bien que cette ostéotomie soit excellente, dans certains cas cependant cette fixation peut être précaire, avec déplacement postopératoire (récurrence ou élévation en dorsiflexion) de plus en plus, j'ai opté pour la chirurgie précédente.

Ostéotomie Ludloff-Myerson

L'ostéotomie Ludloff-Myerson fut mon ostéotomie de choix, il y a 5 à 6 ans. Mais ici également je n'étais pas entièrement satisfait, car certains cas se débricolaient avant que la fusion ne soit assez solide ( Re. fixation en zone diaphysaire corticale).

Ostéotomie de SCARF

Cette ostéotomie en 2 plans est un peu complexe, mais est très versatile. Elle permet une bonne réduction de l'angle inter-métatarsien, de plus on peut raccourcir ou allonger le 1^e métatarse. Le terme Scarf est un terme anglais de menuiserie correspondant au joint qui unit deux poutres par encavure.

Le célèbre orthopédiste bordelais Dr. S. Barouk a popularisé en France cette ostéotomie et a peaufiné la technique. Entre autre l'abaissement de la tête du 1^e métatarse et une technique de fixation.

(début embryonnaire en 1976 J.M. Burutaran, puis Gudas en 1982 et Zygmunt 1983. C'est en 1984 que Borrelli et Weil ont donné le nom de SCARF.

Je réserve cette ostéotomie polyvalente pour certains cas complexes. Notez cependant qu'un effet d'emboîtement peut occasionner une certaine malrotation. D'ailleurs le taux de complication est un peu plus élevé pour ceux qui ne pratiquent pas cette technique assez régulièrement. Cette technique permet d'allonger le premier métatarse, mais ceci peut rendre l'articulation plus serrée avec un risque de réduire la mobilisation de l'articulation métatarso-phalangienne avec arthrose secondaire.

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