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Formes usuelles

Explications

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Explications

Explications détaillées (physiopathologie)


    Le début est généralement graduel au cours de la vingtaine. Fréquemment à ce stade le gros orteil est peu dévié et la bosse (l'oignon) peut être rougeâtre et sensible particulièrement avec le frottement de souliers un peu… serrés. (premier type de douleur)

    A ce stade l’évolution peut être retardée avec le port d’un soulier plus adapté (moins étroit et talons moins hauts) et ceux ou celles qui ont un pied plat associé peuvent être aidés par le port d’une orthèse plantaire qui relève l’arche longitudinale du pied et améliore l’angle d’attaque du gros orteil .

    L’utilisation le soir ou la nuit d’un séparateur du gros orteil (mini-orthèse en gélatine visant à corriger la déviation du gros orteil) peut réduire une certaine douleur (deuxième type de douleur) qui est due à l’étirement de la capsule du ligament interne. Cependant ce séparateur ne change en rien la douleur de la bursite par frottement avec le soulier et ne prévient pas de façon pratique l’évolution de l’Hallux Valgus.


    La capsule médiale et le ligament collatéral interne s’étirent, faisant dévier latéralement le gros orteil vers le 2e orteil. Le ligament sésamoïde interne s’étire progressivement.

    Cette subluxation (désalignement des deux os de l’articulation) amorce une succession d’évènements qui rendent la progression de l’Hallux Valgus inévitable.

    La phalange, une fois déviée, peut pousser médialement la tête du 1er métatarse et augmenter graduellement l’angle 1-2 inter-métatarsien.

    D’autre part, les tendons qui chevauchent l’articulation 1e métatarso-phalangienne (1e MTP) sont déviés et désalignés latéralement, tant du côté dorsal (Extensor Hallucis Longus ou EHL : long extenseur du 1er orteil) que du côté plantaire (Flexor Hallucis Longus ou FHL : long fléchisseur du 1e orteil). Ceux-ci forment une corde d’arc qui accentue la déviation du premier orteil (figure ci-dessus).

    De plus cette déviation entraine une migration dorso-latérale de la sangle des sésamoïdes, et cela cause une rotation de l’orteil, autrement dit une pronation (le dessus de l’ongle, au lieu de pointer vers le haut, est tangué et fait face au pied opposé (figures ci-dessous).

Les sésamoides ne migrent pas médialement avec le1e  metatarse.
La distance avec le 2e métatarse reste identique; cependant il y a une rotation dorso-latérale.  Avec la progression le sésamoide médian glisse sous la crista qui s’est érodée graduellement, est vient siéger à la place du sésamoide latéral !  
N.B. cette crista est plantaire et sert à maintenir en place ces petits os sésamoides.  Le port d’un soulier à talons haut éloigne les sésamoides de la crista ce qui rend ces sésamoides plus instables à la luxation et donc à la progression de l’Hallux valgus.

Donc après un certain degré de déviation, peut importe les moyens conservateurs ( orthèse, espaceur, etc.) le mal est fait et la déformation se poursuit inexorablement.  De plus elle s’étend au métatarse voisin. Comme l’appui se fait de plus en plus mal sur  la plante du 1e métatarse, l’appui se déplace sur le 2e et même à l’occasion sur le 3e métatarse qui s’affaisse (ent) progressivement et engendre  l’orteil marteau et la callosité plantaire:


Les 3 causes de callosités plantaires M-2
1. Perte d’appui 1e métatarse dans HV sévères
2. Luxation dorsale 2e métatarse
3. Hypermobilité du 1e rayon ( tarso-métatarsien)
Cet orteil marteau est donc causé par l’affaissement du métatarse, qui entraîne la sub-luxation dorsale de la 2e métatarso-phalangienne. Ceci cause une traction accentuée du court fléchisseur qui cause une flexion de l’articulation inter-phalangiene proximale (IPP), également la traction du long fléchisseur contibue à ceci et peut causer également une flexion à l’inter-phalangienne distale )IPD) : un orteil en griffe= Flexion IPP et IPD. 


N.B. : Une flexion IPP qui devinent chronique entraîne  une bascule plantaire des bandelettes latérales du tendon extenseur, qui contribue à une ankylose progressive de l’IPP en flexion, et cause une hyperextension ( ou du moins à la perte de flexion de l’IPD par la tension extrême des bandelettes de l’extenseur. Orteil marteau : hyper-extension MTP, flexion IPP et extension IPD.
Très fréquemment avant que l’orteil devienne  marteau, la sub-luxation de la Métatarso-phalangienne entraîne une synovite de cette articulation.  Celle-ci devient extrêmement douloureuse  et il y a les autres signes classique de l’inflammation ( rougeur, chaleur,oedeme). Ces synovites sont souvent diagnostiqués à tort comme un névrome du 2e rayon ou névome de Morton du 3e rayon. Bien que cette synovite puisse causer une névrite temporaire par voisinage, un névrome ne se présente pas avec les 4 signes de de l’inflammation.

Dans certains cas d’Hallux valgus, si l’articulation est « serrée », lorsque l’orteil dévie latéralement et devient non-congruent :

Il y a alors un mauvais contact entre les surfaces cartilagineuses, causant une usure prématurée du cartilage. C’est alors le début de l’arthrose!

Dans ces cas si la chirurgie est reporté trop loin le cartilage continuera de se dégrader, et les résultats de la chirurgie ne seront jamais aussi bons que si elle est faite avant que l’arthrose soit trop importante.
Car le cartilage usé ne se régénère pas!

Parmi les facteurs « héréditaires » de la structure osseuse qui prédisposent à l’Hallux valgus, il y a :


1.  Métatarsus primus varus

Déviation congénitale médiale du 1e métatarse :  remarquez que la
la base est orientée obliquement.  Ceci est un facteur prédisposant majeur.

2. pied en éventail  (« splay foot »)

Ici tous les métatarses sont assez séparés tel un éventail. Généralement ces gens ont une hyperlaxité ligamentaire. Ici il y a association avec une bunionette ( hallus valgus du petit orteil.


3. Metatarsus adductus

Ici tous les métatarses sont déviés vers l’intérieur. C’est généralement causé par la position intra-utérine. Les pieds sont tournés vers l’intérieur.  Souvent ils ont été traité à l’enfance avec des souliers orthopédiques ( ou soulier du coté opposés ou une barre de Dennis Brown

4. Forme très ronde de la tête du 1e métatarse

Lorsque la tête est très ronde, il y a plus de facilité à dévié latéralement, par opposition à une tête qui est plus aplatie qui est  géométriquement plus stable.

Exemple mixte

Tête ronde + Métatarsus primus varus + Métatarsus adductus (léger)

Il existe une forme d’Hallux valgus qui est plus stable : Ici l’articulation est congruente ( du moins lorsque la patiente est jeune), mais elle est angulée latéralement.  Il est donc primordial que votre chirurgien prenne une radiographie des pieds (en charge) avant la chirurgie et recherche spécifiquement cette forme ; autrement les résultats seront désastreux : orteil bien alignée mais non-congruente après la chirurgie !


DMAA : « Distal Metatarsal Articular Angle »  idem à:
MAO :  « Metatarsal Articular Orientation”
              (Normal: 0 à 10 degré)

A plus long terme dans l’évolution de l’Hallux valgus, il y a une contracture des « tissus mous » : tendon du muscle Adducteur du 1er orteil et de la capsule latérale MTP et du ligament sésamoide latéral.




© Dr André Perreault Tél.: 514-387-3871 Courriel: